Рак предстательной железы – одно из наиболее частых онкологических заболеваний у мужчин. В России он занимает четвертое место среди злокачественных болезней мужского населения. В структуре онкологической заболеваемости С-Петербурга рак предстательной железы занимает третье место после рака легкого и желудка и четвертое - среди причин смерти онкологических больных. К этому следует добавить, что в связи с отсутствием скрининговых программ по раннему выявлению заболевания его диагностика является несовершенной. Большинство случаев заболевания (50,0-70,0 %) диагностируется на 3-4 стадиях, в том числе 25,0 % - с генерализацией опухолевого процесса. Весьма часто обращающиеся за медицинской помощью имеют отдаленные метастазы опухоли. Практически треть больных умирает в течение первого года с момента выявления заболевания. По некоторым данным, применяемые методики обследования мужчин с подозрениями на РПЖ в 30,0-50,0 % случаев занижают стадию болезни и в 19,0-30,0 % не выявляют метастазы опухоли в лимфатических узлах. Все это приводит к ошибкам диагностики рака простаты и, соответственно, неблагоприятно влияет на выбор метода лечения и его исходы.
В настоящее время диагностика и лечение пациентов раком простаты является одним из центральных вопросов практикующих урологов.
Диагностика рака предстательной железы
Диагностика рака предстательной железы основывается на результатах пальцевого ректального исследования, содержания простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови и ультразвукового исследования. На основании этих данных назначается трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением.
Пальцевое исследование простаты является рутинным исследованием с низкой чувствительностью. Трансректальное ультразвуковое исследование является самым распространенным и доступным радиологическим методом исследования предстательной железы и считается одним из важных элементов диагностики онкологического процесса. Несмотря на более высокую чувствительность этого метода, по сравнению с пальцевым исследованием простаты, самостоятельная роль ТРУЗИ в диагностике рака достаточно ограничена в связи с большой субъективностью оценки его результатов. В настоящее время одним из первых и основным методов раннего выявления рака предстательной железы является исследование уровня ПСА сыворотки крови. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения все мужчины старше 50 лет должны ежегодно исследовать ПСА сыворотки крови. Если рак предстательной железы выявлен у родственников, то исследования необходимо проводить с 40 лет. Однако в четверти случаев рак предстательной железы может быть выявлен и при нормальных значениях ПСА сыворотки крови, что объясняется особыми свойствами опухоли. Но не во всех случаях повышение специфического простатического антигена связано со злокачественным новообразованием простаты. Этот показатель может повышаться при таких заболеваниях как доброкачественная гиперплазия простаты (аденома), остром и хроническом простатите, а также после пальцевого ректального исследования простаты, полового акта и др.
Каждый мужчина должен знать и понимать свой риск развития рака предстательной железы; ключевым моментом к этому является ежегодное исследование состояния предстательной железы и уровня простатического специфического антигена крови.
Основным методом выявления рака простаты является биопсия предстательной железы, результаты которой позволяют подтвердить диагноз и определить степень распространенности процесса. На ранних стадиях заболевания рак предстательной железы проявляется теми же симптомами, что и доброкачественная гиперплазия простаты (аденома), хронический простатит: учащение и затрудненность при мочеиспускании, частые ночные мочеиспускания, периодические боли в промежности и др. Поэтому при появлении этих симптомов необходимо обратиться к урологу и сдать анализ крови на ПСА. Основными методами лечения больных, страдающих раком предстательной железы, являются радикальная операция (различные варианты радикальной простатэктомии), лучевая терапия, различные варианты медикаментозного лечения. Возможно сочетание нескольких методов. Пациент должен быть осведомлен о любых методах лечения этого заболевания, т.к. каждое их них сопряжено с различными осложнениями и ухудшением качества жизни.
Позадилонная радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (РПЭ) обеспечивает наилучшие результаты выживаемости пациентов в лечении рака простаты. Операция заключается в удалении предстательной железы, регионарных лимфатических узлов и выполнении анастомоза между мочевым пузырем и уретрой. Наилучшие результаты достигаются, когда операция выполняется при начальных стадиях заболевания (опухоль не выходит за пределы простаты). Однако, в последнее время предприняты первые достаточно успешные попытки выполнения этого оперативного вмешательства и при местнораспространенном онкологическом процессе в качестве первого этапа мультимодального (многоэтапного) лечения рака предстательной железы.
Позадилонная радикальная простатэктомия является технически сложным оперативным вмешательством и сопряжена с определенными осложнениями и нежелательными явлениями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, главными из которых являются стадия заболевания, возраст пациента, методика оперативного вмешательства и опыт хирурга. Ранняя послеоперационная летальность (в течение 30 дней после операции) составляет 0,1-0,6 %. Наиболее частыми осложнениями являются: интра- и послеоперационные кровотечения (0,1-10,3 %), повреждения прямой кишки (0-7,5 %), лимфоцеле (1,0-13,0 %) стриктуры пузырно-уретрального анастомоза и уретры (0,21-10,2 %), а отдаленными - недержанием мочи и эректильная дисфункция (60,0-80,0 %).
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Основным, наиболее часто выполняемым вмешательством в ведущих клиниках Европы при раке простаты является лапароскопическая радикальная простатэктомия. Радикальность этой операции и онкологические операции аналогичны позадилонной радикальной простатэктомии. Лапароскопическая радикальная простатэктомия относится к числу наиболее сложных эндоскопических вмешательств и требует не только высокого мастерства хирурга, но и сложного оборудовния. Преимуществами этой операции являются:
• тщательная диссекция тканей (увеличение операционного поля достигается за счет использования лапароскопа), что уменьшает травматичность вмешательства и повышает его радикальность
• минимальная кровопотеря (значительно меньше, чем при обычной операции), что исключает необходимость переливания донорской крови
• короткий срок госпитализации (4-6 дней) и реабилитации больного
• после лапароскопической операции вероятность возникновения недержания мочи снижается до минимума
• имеется возможность выполнения нервосберегающей операции и сохранения потенции в последующем (если это возможно по онкологическим показаниям).
Что делать после операции? (динамическое наблюдение)
Успешно проведенная операция далеко не всегда гарантирует выздоровление больного.
Его частота в значительной мере зависит от стадии заболевания и других характеристик опухоли.
У определенной части больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию (у 35 % - в течение 5 лет и у 45 % - в течение 10 лет), развивается рецидив болезни. Своевременная его диагностика позволяет обеспечивать раннее лечение и выздоровление больных. Лабораторные признаки рецидива рака простаты появляются очень рано – за 1-2 года до появления у пациента беспокойств и других выраженных его признаков. В связи с этим, оперированные по поводу онкологического заболевания нуждаются в диспансерном наблюдении.
Доктор медицинских наук Ракул С. А. разработал и реализовал методику диспансерного наблюдения оперированных по поводу рака предстательной железы и лечения рецидива заболевания.Диспансерное наблюдение основывается на выявляемых у пациентов прогностических показателей вероятности рецидива болезни и периодического их обследования (лабораторные анализы, осмотры специалистов, при наличии показаний – УЗИ, МРТ, сцинтиграфия скелета и др.). Обычно в течение первого года после операции требуется его проводить через одни, три, шесть, девять и двенадцать месяцев, а дальше – 2 раза в год.
Больным с выявленным рецидивом рака предстательной железы проводится медикаментозное или лучевое лечение.
По материалам докторской диссертации "Рак предстательной железы: диагностика, результаты хирургического лечения и качество жизни", выполненной Ракулом С. А. общая выживаемость оперированных по поводу рака простаты (более 500 чел.), которых подвергали диспансерному наблюдению и лечению в соответствии с вышеуказанными методами составила 90 % в течение 5 лет после операции и 84 % - через 10 лет.
Лечение метастатического рака предстательной железы
Что делать тем больным раком простаты, у которых к моменту выявления заболевания имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы и/или отдаленные метастазы? Многие считают таких пациентов бесперспективными и уделяют им недостаточно внимания. Мало кто из практикующих врачей знает, как лечить этих пациентов, как обеспечить им максимальную продолжительность жизни с приемлемым ее качеством. Правильное обследование пациентов и назначение соответствующего лечения позволяет отсрочить прогрессирование заболевания, предотвращает развитие осложнений, облегчает симптомы.
Имеются различные варианты лечения распространенного и метастатического рака простаты: гормональная, лучевая терапия, химиотерапия и их сочетание.
Одним из основных методов лечения больных распространенным раком простаты является гормональная терапия. Ее целью является блокирование выработки в организме больного гормона тестостерон, который регулирует механизм роста и развития опухолевых клеток в предстательной железе. Она может проводиться хирургическим путем - удаление яичек - орхэктомия (яички – основной орган продуцирующий тестостерон) или медикаментозным (препараты различных групп разными механизмами блокируют синтез тестостерона). Возможно назначение одного или двух препаратов в различных режимах. Однако с течением времени эффективность их уменьшается. Поэтому задача врача состоит в том, чтобы рационально назначить схему лечения и максимально продлить их эффективность. В основе утраты эффективности гормонального лечения лежит снижение чувствительности опухолевых клеток к андрогенной депривации.
Лучевая терапия является одним из основных методом лечения больных, страдающих раком простаты. Наиболее эффективной является трехмерная конформная лучевая терапия. Применяется в качестве первичного лечения заболевания, так и при его рецидиве после радикальной простатэктомии. Однако после ее проведения также требуется динамическое наблюдение с целью своевременного выявления рецидива заболевания, а также осложнений лечения и назначения соответствующего лечения.
Химиотерапия является последней линией лечения рака простаты. Она назначается в тех случаях, когда имеется прогрессия заболевания на фоне антигормонального лечения (дальнейший рост ПСА крови, появление новых очагов опухоли в костях, появление новых очагов в мягких тканях или увеличение размеров метастатических лимфатических узлов).